Информация об обработке данных

ФОРМА

согласия на обработку персональных данных субъектов персональных данных,

 обратившиеся в соответствии с Федеральным законом от 2 мая 2006 г. № 59-ФЗ

«О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации»

Я, __________________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

зарегистрированный (зарегистрированная) по адресу: ______________________________________

__________________________________________, паспорт серия _______________ № ___________,

выдан _______________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________,

____________________________________________________________________________________,

(дата, кем выдан)

свободно, своей волей и в своем интересе даю согласие Местной Администрации внутригородского муниципального образования города федерального значения муниципальный округ Александровский, расположенному по адресу: 192289, ул. Малая Балканская д. 58,

на обработку персональных данных с использованием и без использования средств автоматизации (сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение) в объеме:

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) (в том числе прежние фамилии, имена и (или) отчества (при наличии), в случае их изменения, сведения о том, когда, где и по какой причине они изменялись).

2. Дата рождения (число, месяц и год рождения).

3. Место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика, страна).

4. Сведения о гражданстве (подданстве), в том числе прежнем, когда и по какой причине изменялось, а также о наличии гражданства (подданства) либо вида на жительство в иностранном государстве.

5. Сведения об образовании с указанием полного наименования образовательной организации, года ее окончания, квалификации, специальности и (или) направления подготовки, наименования и реквизитов документа об образовании.

6. Сведения об ученой степени, ученом звании (дата присвоения, номера дипломов, аттестатов).

7. Сведения о владении иностранными языками и языками народов Российской Федерации.

8. Сведения о наличии или отсутствии судимости.

9. Вид, серия, номер документа, удостоверяющего личность гражданина Российской Федерации, наименование органа, код подразделения органа, выдавшего его, дата выдачи.

10. Вид, серия, номер документа, удостоверяющего личность гражданина Российской Федерации за пределами Российской Федерации, наименование органа, выдавшего его, дата выдачи.

11. Адрес и дата регистрации (снятия с регистрационного учета) по месту жительства (месту пребывания).

12. Номер телефона или сведения о других способах связи.

13. Сведения, содержащиеся в страховом свидетельстве обязательного пенсионного страхования или документе, подтверждающем регистрацию в системе индивидуального (персонифицированного) учета.

14. Идентификационный номер налогоплательщика.

15. Реквизиты страхового медицинского полиса обязательного медицинского страхования.

16. Реквизиты свидетельства о государственной регистрации актов гражданского состояния.

17. Сведения о семейном положении, составе семьи. Сведения о близких родственниках (родителях, братьях, сестрах, детях), а также о супругах, в том числе бывших, супругах братьев и сестер, братьях и сестрах супругов (фамилия, имя, отчество (при наличии), число, месяц, год и место рождения, место работы (полное наименование и адрес организации в пределах места нахождения), должность, домашний адрес (адрес регистрации по месту жительства (пребывания), адрес места фактического проживания), сведения о постоянном проживании за границей и (или) оформлении документов для выезда на постоянное место жительства в другое государство (с какого времени проживает за границей).

18. Сведения о трудовой деятельности, включая работу по совместительству, предпринимательскую и иную деятельность, военную службу.

19. Сведения о государственных наградах, иных наградах и знаках отличия.

20 Отношение к воинской обязанности, сведения о воинском учете и реквизиты документов воинского учета (серия, номер, дата выдачи документов воинского учета, наименование органа, выдавшего его).

21. Фотографии.

22. Сведения о счетах в банках и кредитных организациях (полное наименование банка или кредитной организации, номер счета и дата открытия), реквизиты банковских карт (номер карты).

23. Иные сведения, которые я пожелал (пожелала) сообщить о себе, которые отвечают целям обработки персональных данных.

Вышеуказанные персональные данные предоставляю для обработки в целях обеспечения соблюдения в отношении меня законодательства Российской Федерации для реализации полномочий, возложенных законодательством Российской Федерации на Местную Администрацию внутригородского муниципального образования города федерального значения Санкт-Петербурга муниципальный округ Александровский.

Я ознакомлен (ознакомлена), что:

согласие на обработку персональных данных действует с даты подписания настоящего согласия;

согласие на обработку персональных данных может быть отозвано на основании письменного заявления в произвольной форме;

в случае отзыва согласия на обработку персональных данных Местная Администрация внутригородского муниципального образования города федерального значения Санкт-Петербурга муниципальный округ Александровский вправе продолжить обработку персональных данных при наличии оснований, указанных в пунктах 2-11 части 1 статьи 6, части 2 статьи 10 Федерального закона от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных»;

персональные данные, предоставляемые в отношении третьих лиц, будут обрабатываться только в целях осуществления и выполнения функций, полномочий и обязанностей, возложенных законодательством Российской Федерации на Местную Администрацию внутригородского муниципального образования города федерального значения Санкт-Петербурга муниципальный округ Александровский.

     Дата начала обработки персональных данных: ___________________________________.

                                                                                                     (число, месяц, год)

     ___________________________________________________________________________

                                             (дата) (подпись, расшифровка подписи)